下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「上記の内容で送信する」ボタンを押してください。必須マークがある項目は、必ず入力してください。また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。 「港区内共通商品券事業」の加盟店申込フォームです。 所属商店会（街）の確認 必須港区商店街連合会の加盟店もしくは賛助会員ですか？ 加盟店賛助会員非会員医療機関 商店街事業には港区商店街への加盟が必須です。商店街連合会のサイトからお申し込み完了後、再度ご登録ください。 港区商店街連合会HP 必須所属地区を選択してください 新橋地区芝三田地区芝浦港南地区白金高輪地区麻布地区赤坂・青山地区 必須賛助会員番号(商店街コード４桁、加盟店コード６桁)をご入力ください ー 必須所属団体を選択してください。 ---港区医師会港区芝歯科医師会港区麻布赤坂歯科医師会港区薬剤師会 必須所属地区を選択してください 新橋地区芝三田地区芝浦港南地区白金高輪地区麻布地区赤坂・青山地区 必須所属地区を選択してください 新橋地区芝三田地区芝浦港南地区白金高輪地区麻布地区赤坂・青山地区 必須所属商店会を選択してください ---ニュー新橋ビル地下商店会ニュー新橋ビル一階商店会ニュー新橋ビル二階商店会ニュー新橋ビル三階三栄会ニュー新橋ビル四階商店会新橋駅前ビル商店会新橋西口通り共栄会烏森商店会新橋柳通商店会新橋烏森通商店会新橋二丁目烏森通り商店会新橋駅表口通り愛柴会新橋赤レンガ通り発展会新橋仲通り会烏森栄通り栄会汐留イタリア街商店会 ---芝神明商店会大門振興会芝商店会三田商店街振興組合森永エンゼル街ピアタ会三田地蔵通り商店会 ---芝浦商店会芝浦一丁目商店会芝浦二丁目商店会品川駅港南商店会海岸2・3丁目商店会 ---プラチナヒルズ商栄会魚らん銀座商店会協同組合白金商店会白金北里通り商店会メリーロード高輪（高輪町栄会）高輪台商店会白金プラザ会高輪泉岳寺前商店会 ---麻布十番商店街振興組合東麻布商店会日赤通り商栄会六本木商店街振興組合六本木材木町商店会新一の橋商店会 ---赤坂通り商店会赤坂第一商店会赤坂一ツ木通り商店街振興組合赤坂みすじ通り会エスプラナード赤坂商店街振興組合赤坂福榎商店会青山南一商振会青山表参道商店会青山三・四丁目商店会青山一・二丁目商栄会青山外苑前商店街振興組合南青山外苑西通り商店会 宣誓・同意事項 下記2項目のご確認・チェックをお願いいたします。 私は港区電子商品券事業の加盟店として申し込みます。なお、「加盟店募集要項」を理解したうえで申し込み、本フォームに入力した事項すべて相違ないことを誓約します。 （紙商品券取扱店の申込は別途申込が必要となります。） 加盟店に認定された際には、申請フォームに入力した情報が、本事業の運営のために利用されることに同意します。また、運営のため発行主体である港区商店街振興組合連合会及びシステム事業者に情報が共有されることに同意します。（共有された情報は、本事業以外には使用することはありません。） 基本情報 必須事業者名称 (例) 株式会社みなと 必須事業者名称フリガナ (例) カブシキガイシャミナト 必須郵便番号 (例) 105-0011 必須住所 (例) 港区芝公園1-5-25 任意入居商業ビルおよび百貨店名 (例) ◯◯産業ビル5階 必須電話番号 (例) 03-3578-〇△△△ 必ずハイフンありでご入力ください 必須代表者氏名 (例) みなと太郎 必須代表者フリガナ (例) ミナトタロウ 任意担当者氏名 (例) みなと花子 任意担当者フリガナ (例) ミナトハナコ 任意担当者電話番号 (例) 03-3578-〇△△△ 代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。 必ずハイフンありでご入力ください 必須ご担当者メールアドレス (例) info@minato.ticket-dx.jp 必須ご担当者メールアドレス確認 (例) info@minato.ticket-dx.jp ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「ticket-dx.jp」を受信できるよう指定してください。 必須店舗面積が500㎡以上の事業者 該当しない該当する 店舗面積が500㎡以上の事業者は、限定券の利用店舗対象外です。共通券のみご利用いただけます 必須現在、紙の商品券の取扱店である 該当する該当しない 店舗情報（以下の情報は、専用サイト等にて公開します。） 店舗の名称、住所、電話番号が基本情報と同じ場合は、店舗情報の入力を一部省略できます。 必須省略可否 基本情報と異なります。基本情報と同じです。 必須店舗名称 (例) みなと商店 必須店舗名称フリガナ (例) ミナトショウテン 必須店舗郵便番号 (例) 105-0011 必須店舗住所 (例) 港区芝公園1-5-25 こちらの住所に資材キットを送付します。 丁目以降は半角数字・半角ハイフンでご記入ください。 任意入居商業ビルおよび百貨店名 (例) ◯◯産業ビル7階 必須店舗電話番号 (例) 03-3578-〇△△△ 必ずハイフンありでご入力ください 任意店舗ホームページURL (例) https://minato.ticket-dx.jp/ 店舗ホームページがある場合は入力してください。 任意営業時間 (例) 平日10:00-19:00、土日祝13:00-19:00 任意定休日 (例) 第2火曜日／不定休／年末年始 など 任意備考欄 (例) クレジットカード利用可 等 業種情報 必須主たる業種 小売業飲食業サービス業 必須主たる業種が小売業の場合は形態を選んでください ---スーパーマーケットコンビニエンスストア衣料品販売店家電量販店ドラッグストア・薬局その他 必須主たる業種が飲食業の場合は形態を選んでください ---和食・寿司中華料理洋食フレンチ・イタリアンラーメン・餃子ファミレス・食堂アジア・エスニック・各国料理カフェ・スイーツバー・ダイニングバーすき焼き・しゃぶしゃぶ焼肉・ホルモン・韓国料理うどん・そば・丼カレー粉もの居酒屋鍋料理テイクアウト・デリバリーその他 必須主たる業種がサービス業の場合は形態を選んでください ---美容室・理髪店マッサージ・リラクゼーションクリーニング旅行エステ・ネイル教育・教養・技能設計・リフォームスポーツ施設・ジム修理・修繕カラオケ遊技場冠婚葬祭その他 口座情報 必須選択 ゆうちょ銀行以外ゆうちょ銀行 必須「ゆうちょ銀行」を選択された場合の店番をご記入ください。 (例) 〇〇八の場合「008」 必須金融機関名 ---みずほ銀行(0001)三菱UFJ銀行(0005)三井住友銀行(0009)りそな銀行(0010)PayPay銀行(0033)楽天銀行(0036)住信SBIネット銀行(0038)城南信用金庫（1344）さわやか信用金庫（1310）芝信用金庫（1319）その他 必須「その他」を選択された場合にご記入ください。 (例) 〇〇信用金庫 必須金融機関コード(4文字で入力してください。) →金融機関コードの検索はこちら (例) 0001 必須支店名 (例) 青山支店 本店の場合は「本店」と入力 必須支店コード(3文字で入力してください。) (例) 001 必須預金種目 普通（総合）当座 必須口座番号(7文字で入力してください。) ※口座番号が6桁の場合、最初に０（ゼロ）を入力してください。 (例) 0123456 必須口座名義人 (例) 株式会社みなと 代表取締役 みなと 太郎 必須口座名義人カタカナ (例) カ）ミナト 通帳内面に記載されているカタカナの表記を入力してください。なお、個人事業主の方で屋号を登録している方につきましては「屋号+代表者名」を記載ください。通常の振込時と同様の記載をお願いします。株式会社→【カ）】または【（カ】など省略されているものはそのとおりに入力してください。 「info@minato.ticket-dx.jp」から受付完了メールが届きますのでご確認をお願いいたします。 確認画面は表示されません。上記内容でよろしければチェックマークを入れ送信ボタンを押してください。 「送信ボタン」は 一回だけ押して「受付完了」の表示が出るのをお待ちください。 「送信ボタン」を複数回押したり、送信中に再読み込みを行いますと正常に受付ができない場合があります。
